Welcome in Greece Welcome in Greece

 







Τραύμα παχέος εντέρου

Κάκωση και διάτρηση του ΠΕ εντέρου μπορεί να προέλθει από οποιοδήποτε είδος τραυματικού μηχανισμού. Η κοιλιακή θλάση μπορεί να δημιουργήσει ρήξη του ΠΕ, ιδαίτερα σε ένα πλήρες περιεχομένου έντερο, αιμάτωμα του τοιχώματος του ΠΕ, κάκωση της αγγείωσης ή και σύνθλιψη και εκχύμωση του εντέρου. Συνήθως οι κακώσεις ανευρίσκονται όταν γίνει λαπαροτομία για εσωτερική αιμορραγία ή άλλες κακώσεις λόγω του τραυματισμού. Διαφορετικά η εκδήλωση έντονης συμπτωματολογίας γίνεται σε μεταγενέστερο χρόνο για τις κοιλακές θλάσεις και αυτό έχει σαν συνέπεια την καθυστερημένη αντιμετώπιση τους. Αντίθετα οι ανοικτές κοιλιακές κακώσεις με νύσσον ή αμβλύ όργανο ή πυροβόλο όπλο έχουν ένδειξη άμεσης ερευνητικής λαπαροτομίας με την εισαγωγή του αρρώστου στα ΤΕΠ. Έτσι είναι δυνατή ή πιο πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της κάκωσης πριν ο ασθενής γίνει σηπτικός. Δυνατόν να συνυπάρχουν και άλλες σοβαρές κακώσεις λόγω του τραυματισμού που να μεγεθύνουν το πρόβλημα του τραυματία. Η συχνότητα της κάκωσης του ΠΕ σε κοιλιακές θλάσεις είναι σχετικά μικρή (5-6%). Είναι κακώσεις που συνήθως εκδηλώνονται όψιμα και εφόσον δεν γίνει λαπαροτομία για άλλο λόγο ( π.χ. εσωτερική αιμορραγία από ρήξη συμπαγούς σπλάχνου) τότε αντιμετωπίζονται καθυστερημένα με συνέπεια να είναι πιο σηπτικός ο άρρωστος και να χρειάζεται κολοστομία. Σε κοιλιακή θλάση αυτό που συνήθως οδηγεί των άρρωστο γρήγορα στο χειρουργείο είναι η αιμοδυναμική αστάθεια (Shock). Αντίθετα η κλινική εκδήλωση συμπτωματολογίας με κοιλιακή διάταση, έντονη ευαισθησία και τυμπανικότητα θα οδηγήσει πιο καθυστερημένα τον άρρωστο στο χειρουργείο με όλα τα επακόλουθα της καθυστερημένης αντιμετώπισης.

Διαγνωστικές μέθοδοι:

(α) Η διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση (ΔΠΠ) στη κοιλιακή θλάση συνήθως γίνεται για τον αποκλεισμό εσωτερικής αιμορραγίας . Η παρουσία αυξημένου αριθμού λευκοκυττάρων ή η παρουσία χολώδους περιεχομένου μπορεί να μας βοηθήσει στη διάγνωση τραύματος του εντερικού σωλήνος είτε πρώιμα είτε καθυστερημένα. Να μη ξεχνάμε και τη δυνατότητα ιατρογενούς τραύματος κατά τη διενέργεια της ΔΠΠ.

(β) Το υπερηχογράφημα δίνει έμμεσα σημεία τραυματισμού του ΠΕ (αέρας στην περιτοναϊκή κοιλότητα, υγρό στον υποδιαφραγματικό χώρο). (γ) Η εξέταση που είναι σημαντική είναι η αξονική τομογραφία που δύναται να αναδείξει ελεύθερο αέρα είτε υγρό στην περιτοναϊκή κοιλότητα. (δ) Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση αναδεικνύει την παρουσία τραυματισμού με τη διαπίστωση εντερικού περιεχομένου στην περιτοναϊκή κοιλότητα και την ανάδειξη της εντερικής βλάβης. Σε έμπειρα χέρια δύναται να επιχειρηθεί και λαπαροσκοπική αντιμετώπιση του τραύματος.

Τα τραύματα της κοιλίας από πυροβόλο όπλο ή νήσσον ή αμβλύ όργανο συνήθως προκαλούν κακώσεις πολλών τμημάτων του πεπτικού σωλήνα, των συμπαγών σπλάχνων, των οπισθοπεριτοναϊκών οργάνων και των αγγείων της κοιλιάς. Οι κακώσεις αυτές οδηγούν τον άρρωστο άμεσα στο χειρουργείο για διερεύνηση και αντιμετώπιση των τραυμάτων. Σπάνια σε τραυματισμούς με μικρό σε μήκος όργανο και σε αιμοδυναμικά σταθερό ασθενή είναι δυνατή η λαπαροσκοπική έρευνα της περιτοναϊκής κοιλότητας για τη διαπίστωση ή μη κακώσεων και την αντιμετώπιση τους είτε λαπαροσκοπικά είτε με ανοικτή λαπαροτομία.

    Πίνακας 2: Ταξινόμηση κακώσεων παχέος εντέρου κατά AAST*
    Grade I: Εκχύμωση ή αιμάτωμα, απορογονισμός
    Grade II: Μικρή ρήξη (< 50% περιμ.)
    Grade III: Μεγάλη ρήξη (> 50% περιμ.)
    Grade IV: Διατομή πλήρης
    Grade V: Διατομή με απώλεια ιστού, απαγγείωση τμήματος
    * American Association of Trauma Surgeons

Η ταξινόμηση των κακώσεων του ΠΕ από την ΑΑST (Πίνακας 2) κατατάσσει σε πέντε βαθμούς τις κακώσεις του ΠΕ με αυξανόμενη βαρύτητα κάκωσης . Αυτή η κατάταξη δεν λαμβάνει υπόψη τον μηχανισμό της κάκωσης ούτε συνοδές κακώσεις άλλων οργάνων και ιστών. Η ταξινόμηση έχει τη σημασία της διότι δίνει τη δυνατότητα πρόβλεψης της πορείας του αρρώστου αλλά και συγκριτικών μελετών για τη διατύπωση κάποιων κατευθυντήριων γραμμών για την αντιμετώπιση τους.

Τέτοιες κατευθυντήριες οδηγίες είναι αυτές που περιγράφονται:
Στα Grade I & II είναι επιτρεπτή η πρωτογενής αποκατάσταση της κάκωσης του ΠΕ, στις κακώσεις με Grade III & IV η κολοστομία είναι αναπόφευκτη είτε ο χειρουργός αποφασίσει αποκατάσταση σε 1ο χρόνο είτε όχι δίνοντας τη δυνατότητα στον άρρωστο να έχει τη λιγότερη δυνατή νοσηρότητα και θνητότητα και το μικρότερο αριθμό χειρουργικών επεμβάσεων για αποκατάσταση του εντέρου.

Στην περίπτωση του πολύ βεβαρυμένου αρρώστου με απώλεια τμήματος του ΠΕ είτε λόγω της άμεσης κάκωσης είτε λόγω απαγγείωσης (Grade V) επιβάλλεται η κολεκτομή του τραυματισμένου τμήματος του ΠΕ και την εκτέλεση κολοστομίας που θα αποκατασταθεί σε 2ο χρόνο εφόσον οι συνθήκες και το μέγεθος της κολεκτομής το επιτρέπουν.

Οι οδηγίες αυτές δεν λαμβάνουν υπόψη άλλους παράγοντες που συνοδεύουν τις κακώσεις του ΠΕ όπως μεγάλη αιμορραγία από ρήξη συμπαγούς οργάνου ή μεγάλου αγγείου, σοβαρές κακώσεις των οστών της λεκάνης και συνοδό οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα ή των άκρων , σοβαρές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις και κακώσεις του θώρακα των πνευμόνων, της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων. Όλα αυτά πρέπει να συνεκτιμούνται κατά την χειρουργική αντιμετώπιση ενός τραυματία με κάκωση και του ΠΕ.

Παράγοντες που συνηγορούν στην πρωτογενή αντιμετώπιση της κάκωσης του ΠΕ μετά από εξωγενή τραυματισμό του είναι : Η μικρή διασπορά κοπράνων και σηπτικού εντερικού περιεχομένου, κάτω των τριών (3) συνοδών κακώσεων, η μικρή απώλεια αίματος και η απουσία συμπτωμάτων shock όπως η υπόταση, η έγκαιρη χειρουργική αντιμετώπιση του τραυματία από τη στιγμή της κάκωσης, η καλή αιμάτωση του ΠΕ και κάκωση που να αφορά λιγότερο από το ήμισυ της περιμέτρου του ΠΕ. Επίσης η απουσία κάκωσης του κοιλιακού τοιχώματος είναι σημαντικός παράγοντας υπέρ της πρωτογενούς αντιμετώπισης.

Τα πλεονεκτήματα της πρωτογενούς αποκατάστασης του ΠΕ είναι: (α) μείωση των χειρουργικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών, (β) Αποφεύγεται 2η εγχείρηση για την αποκατάσταση της συνεχείας του εντέρου, (γ) αποφεύγονται οι επιπλοκές που σχετίζονται με την στομία (στένωση, αιμορραγία, δερματίτιδα, πρόπτωση κλπ) και (δ) Μείωση του κόστους για την περιποίηση της στομίας και την αγορά σάκκων συλλογής του εντερικού περιεχομένου.

Αντίθετα υπέρ της κολοστομίας (τελικής ή αποσυμφορητικής) είναι οι εξής παράγοντες: Τραυματισμός μεγαλύτερος του 50% του τοιχώματος του ΠΕ με μεγάλη διασπορά κοπράνων, μεγάλη απώλεια αίματος με shock, υπόταση και ανάγκη για πολλές μεταγγίσεις αίματος, κακώσεις άνω των τριών (3) οργάνων, απαγγείωση και ισχαιμία του εντέρου, μεγάλη καθυστέρηση (άνω των 6 ωρών) μέχρι να οδηγηθεί ο άρρωστος στο χειρουργείο, η παρουσία μεγάλου οπιθοπεριτοναϊκού αιματώματος που προκαλείται από σοβαρή κάκωση των οστών της λεκάνης, σοβαρή κάκωση του ορθού και του κοιλιακού τοιχώματος.

Τα τραύματα του ορθού δεν είναι συχνά διότι προστατεύεται από την οστική πύελο. Όταν όμως συμβούν απαιτούν ξεχωριστή αντιμετώπιση διότι είναι ιδιαίτερα σηπτικά και διότι μπορεί να οδηγήσουν σε μόνιμη κολοστομία, κατάσταση με ιδιαίτερα σοβαρά προβλήματα αναπηρίας. Η κάκωση του ορθού γίνεται από πυροβόλο ή αιχμηρά όργανα με κατεύθυνση την ελάσσονα πύελο άλλα και από τραύματα του περινέου και της πρωκτογεννητικής χώρας σε ατυχήματα τροχαία και εργατικά.
Ιδιαίτερη ομάδα κακώσεων του ορθού είναι τραύματα που οφείλονται σε σεξουαλικές παρεκτροπές για αυτοϊκανοποίηση με ξένα όργανα ή αντικείμενα που εισάγονται στο ορθό δια του πρωκτού.
Περιγράφονται επίσης τραύματα από υψηλή πίεση σε άτομα που βρίσκονται κάτω από την επιφάνεια του νερού.
Τα ιατρογενή τραύματα του ορθού δεν εκλείπουν και αφορούν συνήθως άτομα που υφίστανται βίαιο καθαρτικό ή διαγνωστικό ή/και θεραπευτικό υποκλυσμό. Σπάνια μία βίαιη δακτυλική εξέταση μπορεί επίσης να προκαλέσει τραυματισμό του ορθού. Προϋπόθεση η βιαιότητα των χειρισμών, η μη συνεργασία του αρρώστου και η ευπάθεια του εντερικού τοιχώματος.
Η διάγνωση των τραυμάτων του ορθού γίνεται με βάση το καλό ιστορικό, τη δακτυλική εξέταση οπότε διαγιγνώσκεται η κάκωση και στο δάκτυλο διαπιστώνεται αίμα σημείο ενδεχόμενης κάκωσης ψηλότερα από το σημείο που φθάνει το δάκτυλο του εξετάζοντος.
Η ορθοσκόπηση μας επιτρέπει καλύτερη προσπέλαση του σημείου της κάκωσης ενώ ακτινολογικά η έγχυση γαστρογραφίνης αναδεικνύει τη διαφυγή του σκιαγραφικού από το ορθό.
Η διάτρηση του ορθού αντιμετωπίζεται χειρουργικά με την εκτέλεση αποσυμφορητικής κολοστομίας κεντρικότερα του τραύματος και παροχέτευση της περιοχής τραυματισμού του ορθού με τοποθέτηση παροχέτευσης στην προϊερή χώρα έμπροσθεν της περιτονίας Waldeyer με αντιστόμιο συχνότερα στο περίνεο.






ΑρχικήAρχική ΠίσωΙατρικά


To κουτάβι μας !!

Επεμβάσεις Παχέος Εντέρου


Το παχύ έντερο ή κόλον, αποτελεί το κατώτερο τμήμα του πεπτικού σωλήνα. Είναι υπεύθυνο για την απορρόφηση του νερού και τη μετατροπή των υπολειμμάτων των άπεπτων τροφών σε κόπρανα.
Το κόλον ξεκινά από τη δεξιά πλευρά της κοιλιάς και καταλήγει αριστερά στο ορθό, όπου αποθηκεύονται παροδικά τα κόπρανα πριν την αποβολή τους από το σώμα, μέσω του πρωκτού.

Κολεκτομή είναι η χειρουργική αφαίρεση τμήματος ή και όλου του παχέος εντέρου. Ορισμένες νόσοι του παχέος εντέρου ενδέχεται να μην προκαλούν κανένα σύμπτωμα και να αποκαλυφθούν τυχαία. Ωστόσο, εάν ένας ασθενής παρουσιάζει οποιοδήποτε από τα παρακάτω συμπτώματα, πρέπει να επισκέπτεται γιατρό, προκειμένου να αντιμετωπιστεί εγκαίρως κάποιο ενδεχόμενο πρόβλημα.

Επίμονη δυσκοιλιότητα
Έντονη διάρροια
Πόνος και ευαισθησία στην κάτω πλευρά της κοιλιάς, συνοδευόμενα από ρίγος, πυρετό ή έμετους και έντονη δυσκοιλιότητα
Βλεννοαιματηρές κενώσεις
Αιμορραγία

Κάθε απώλεια αίματος από το κατώτερο πεπτικό σύστημα χρειάζεται διερεύνηση.

Παθήσεις του Παχέος Εντέρου

Το παχύ έντερο προσβάλλεται από ένα πλήθος παθήσεων, όπως:

Αγγειοδυσπλασίες
Αποφρακτικό ή μηχανικό ειλεό
Εκκολπωμάτωση - εκκολπωματίτιδα
Ελκώδη κολίτιδα
Κακοήθεις όγκους (αδενοκαρκινώματα, καρκινοειδείς όγκους, λεμφώματα, σαρκώματα)
Καλοήθεις όγκους (αδενωματώδεις πολύποδες, θηλώδη αδενώματα, λιπώματα, λειομυώματα)
Νόσο του Crohn
Πρόπτωση του ορθού
Στένωση ή απόφραξη μεσεντέριων αρτηριών ή φλεβών
Σύνδρομο Gardner
Σύνδρομο Peutz - Jeghers
Συστροφή του εντέρου

Ωστόσο, η απόφαση για χειρουργική αντιμετώπιση εξαρτάται τόσο από το είδος, όσο και από την ένταση του προβλήματος που αντιμετωπίζει ο κάθε ασθενής.

Τα προβλήματα του παχέος εντέρου, ανάλογα με το είδος και την έντασή τους, μπορούν να προκαλέσουν:

Διάτρηση του εντέρου και διέλευση των κοπράνων μέσα στην κοιλιά
Περιτονίτιδα
Σοβαρή αιμορραγία από τον πρωκτό
Απόφραξη του εντέρου
Στένωση του εντέρου
Δημιουργία αποστήματος γύρω από το έντερο
Δημιουργία συριγγίου μεταξύ του εντέρου και άλλων οργάνων της κοιλιάς
Αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου

Όταν ο ασθενής διατρέχει κάποιον από τους παραπάνω κινδύνους κρίνεται συνήθως απαραίτητη η διενέργεια κολεκτομής.

Oι παραδοσιακές μέθοδοι για τη διάγνωση των περισσότερων ασθενειών του παχέος εντέρου είναι η κολονοσκόπηση, ο βαριούχος υποκλυσμός, και η αξονική τομογραφία κοιλίας. Το πιο σύγχρονο τεχνολογικό επίτευγμα των απεικονιστικών μεθόδων του παχέος εντέρου είναι αναμφισβήτητα η αξονική κολονογραφία (Virtual Colonoscopy), με την οποία μπορεί να ελεγχθεί το εσωτερικού του οργάνου, χωρίς να υποβληθεί ο ασθενής στην όχι πάντα άνετη εξέταση της κολονοσκόπησης.

Κολεκτομή είναι η χειρουργική αφαίρεση τμήματος ή και όλου του παχέος εντέρου. Ορισμένες νόσοι του παχέος εντέρου ενδέχεται να μην προκαλούν κανένα σύμπτωμα και να αποκαλυφθούν τυχαία

Ανοιχτή κολεκτομή Οι κλασικές 'ανοικτές' κολεκτομές είναι ιδιαίτερα τραυματικές επεμβάσεις, διότι ο χειρουργός είναι αναγκασμένος να πραγματοποιήσει μια μεγάλη τομή στην κοιλιά και να προσπελάσει πολλά από τα σπλάχνα, προκειμένου να φτάσει στο παχύ έντερο.
Έτσι, το 'χειρουργικό τραύμα' είναι σημαντικό και οι ασθενείς αντιμετωπίζουν μια συχνά μεγάλη και δύσκολη περίοδο ανάρρωσης.

Λαπαροσκοπική κολεκτομή Στις λαπαροσκοπικές κολεκτομές, ο χειρουργός κάνει 4 ή 5 μικρές τομές μισού εκατοστού και όλη η επέμβαση γίνεται μέσα από στενούς σωλήνες, από όπου εισάγονται τα εξειδικευμένα λαπαροσκοπικά χειρουργικά εργαλεία. Το λαπαροσκόπιο, ένα μικροσκοπικό τηλεσκόπιο συνδεδεμένο με μια βιντεοκάμερα, εισέρχεται μέσα από έναν σωλήνα ενός εκατοστού και επιτρέπει στον χειρουργό να βλέπει τα εσωτερικά όργανα του ασθενούς σε μεγέθυνση στην οθόνη μιας τηλεόρασης.
Μία από τις μικρές τομές μεγαλώνει 4-6 εκατοστά στο τέλος της επέμβασης προκειμένου να εξέλθει το τμήμα του εντέρου που έχει αφαιρεθεί.

Eίδη κολεκτομής

Oλική κολεκτομή
Στην ολική κολεκτομή αφαιρείται ολόκληρο το παχύ έντερο και γίνεται ειλεοπρωκτική αναστόμωση, ενώνεται δηλαδή το λεπτό έντερο με τον πρωκτό (Pouch). Σε κάποιες, σπάνιες πλέον, περιπτώσεις γίνεται μόνιμη ειλεοστομία (παρά φύση έδρα).

Mερική κολεκτομή
Στη μερική κολεκτομή αφαιρείται μόνο το τμήμα του εντέρου όπου εντοπίζεται το πρόβλημα. Ανάλογα με το τμήμα του εντέρου που αφαιρείται, διακρίνονται η εγκαρσιεκτομή, η αριστερή ή δεξιά κολεκτομή, σιγμοειδεκτομή, χαμηλή πρόσθια εκτομή και κοιλιοπερινεική εκτομή.


Πεπτικό σύστημα σκύλου

Το πεπτικό σύστημα του σκύλου διαφέρει από του ανθρώπου και είναι πολύ ισχυρό, ικανό να διασπάσει ακόμα και κόκαλα. Τα βασικά όργανα που το αποτελούν είναι ο οισοφάγος, το στομάχι, το λεπτό και το παχύ έντερο.

Οισοφάγος
Ο οισοφάγος είναι ένας μικρός σωλήνας που συνδέει το στόμα με το στομάχι. Καθώς φεύγει από το στόμα, ακολουθεί μία ευθεία πορεία μέσα στο λαιμό και το στήθος, περνώντας δίπλα από την καρδιά και μέσα από τον μυ του διαφράγματος και τέλος, εισέρχεται στο στομάχι. Τα τοιχώματα του οισοφάγου αποτελούνται από μύες, οι οποίοι πραγματοποιούν κυματοειδείς συσπάσεις για να ωθήσουν την τροφή στο στομάχι. Όταν δεν υπάρχει τροφή στον οισοφάγο, τα τοιχώματα του ακουμπούν το ένα στο άλλο, κλείνοντας τον κενό χώρο.

Στομάχι
Το στομάχι του σκύλου είναι μια δομή που χρησιμεύει στην αποθήκευση μεγάλων ποσοτήτων τροφής και στη συνέχιση της διαδικασία της πέψης. Ο οισοφάγος μεταφέρει τροφή στο στομάχι, όπου εισέρχεται μέσω μιας βαλβίδας που ονομάζεται καρδιακός σφιγκτήρας.
Στην εσωτερική επιφάνεια του στομάχου σχηματίζονται πτυχές που ονομάζονται γαστρικές πτυχές. Αυτές οι πτυχές βοηθούν στο άλεσμα και την πέψη των τροφών. Η εσωτερική επένδυση του στομάχου εκκρίνει οξέα και ένζυμα για να διασπάσει τα τρόφιμα. Μετά την ολοκλήρωση της αρχικής διαδικασίας της πέψης η μερικώς χωνευμένη τροφή εξέρχεται από το στομάχι μέσα από την περιοχή του πυλωρικού σφιγκτήρα και στη συνέχεια εισέρχεται στο δωδεκαδάκτυλο (το πρώτο τμήμα του λεπτού εντέρου).

Λεπτό έντερο Το λεπτό έντερο είναι ένας σωλήνας, ο οποίος εκτείνεται μεταξύ του στομάχου και του παχέος εντέρου. Είναι το μεγαλύτερο τμήμα του εντερικού σωλήνα και είναι περίπου δυόμισι φορές το συνολικό μήκος του σώματος του ζώου. Το λεπτό έντερο του σκύλου έχει τρία μέρη. Το πρώτο τμήμα, το οποίο συνδέεται με το στομάχι, είναι το δωδεκαδάκτυλο. Το μεσαίο (και μεγαλύτερο) τμήμα είναι η νήστιδα. Το συντομότερο τμήμα είναι ο ειλεός, που συνδέεται με το παχύ έντερο. Το δωδεκαδάκτυλο συνδέεται με το στομάχι και είναι σχετικά βραχύ. Εκτελεί, ωστόσο, πολύ σημαντικές λειτουργίες. Η χοληδόχος κύστη και το πάγκρεας συνδέονται στο δωδεκαδάκτυλο από τη χολή. Ένζυμα και άλλες εκκρίσεις που είναι σημαντικές για την πέψη παράγονται από το ήπαρ και το πάγκρεας και αναμιγνύονται με την τροφή στο δωδεκαδάκτυλο. Η νήστιδα είναι η μεγαλύτερη περιοχή του λεπτού εντέρου και είναι γεμάτη από μικρές προβολές που ονομάζονται λάχνες. Οι λάχνες προεξέχουν προς τα μέσα (προς το περιεχόμενο του εντέρου) και βοηθούν στην απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών. Το περιεχόμενο της νήστιδας φτάνει στον ειλεό και από εκεί περνά στο παχύ έντερο.

Παχύ έντερο Το παχύ έντερο του σκύλου συνδέει ουσιαστικά το λεπτό έντερο με τον πρωκτό. Είναι μεγαλύτερο σε διάμετρο από το λεπτό έντερο. Η κύρια λειτουργία του είναι να απορροφήσει το νερό από τα κόπρανα ώστε να διατηρηθούν τα επίπεδα ενυδάτωσης του σώματος σταθερά. Άλλη λειτουργία του είναι να αποθηκεύει περιττωματικό υλικό που αναμένει την έξοδο του από το σώμα μέσω της απόληξης του παχέος εντέρου, που ονομάζεται πρωκτός.

© Giorgio Peppas

ΕΠΑΝΩ-UP